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Ernährung und gesundes Wasser- Elementare Therapiesäulen zur Prävention und Therapie von Wohlstandsmorbidität und -mortalität

Autor:

Dr.med. Michael Zellner
Urologe - Ernärhungsmediziner
Chefarzt Abteilung Urologie | Neuro-Urologie
Johannesbad Reha-Kliniken GmbH & Co. KG
Johanesstr. 2 | 94072 Bad Füssingen

Schlagworte: Ernährung; Vitalstoffe, gesundes Wasser, Stoffwechselfunktion, Morbidität

Zusammenfassung

Noch immer gelten schwere Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und auch Krebserkrankungen als schicksalhafte, unbeeinflußbare Lebenskrisen ohne Möglichkeit zur Prävention und Prophylaxe. Demgegenüber stehen Analysen, die den Einfluß potentieller Ursachen z.B. für Krebserkrankungen berechnen und aufzeigen, daß etwa 70% der Krankheitsursachen in den Bereich der persönlichen Beeinflußbarkeit fallen. Neben einer genetischen Disposition (ca. 15%) sind dies vor allem Rauchen (ca. 30%), Übergewicht und Bewegungsmangel (ca. 5%) sowie Ernährungsgewohnheiten (ca. 30%). Erschreckend deutlich wird der Einfluß einer modernen, "westlich" orientierten Wohlstandslebensweise mit dem überwiegenden auftreten von Krebserkrankungen in den sogenannten "zivilisierten" Ländern. Trotz unstrittiger Erfordernis einer ausreichenden (besser optimalen!) Versorgung des Stoffwechsels mit essentiellen Lebensmittelbestandteilen (Vitaminen, Mineralen, Spurenelementen, phytochemischen Sunstanzen) für eine uneingeschränkte Funktion sämtlicher Lebensvorgänge ("Schmieröle" unseres "Motors" Stoffwechsel), werden eine häufige Minderversorgung und Mangelernährung, insbesondere in Situationen mit gesteigertem (Stoffwechsel-) Bedarf (z.B. einer Krebserkrankung, bei invasiver Therapie) als unbedeutend abgetan. Es wird sogar "Evidenz" dafür geliefert, daß Vitalstoffe eher negative oder sogar toxische Wirkungen entwickeln könnten und eine "ausgewogene Ernährung für die Vitalstoffversorgung ausreichend und eine Nahrungsergänzung unnötig sei. Nachdem der erste Teil des Satzes unstrittig als richtig akzeptiert werden muß, wird über die nicht stimmige Kausalität des Satzendes jedoch nicht mehr reflektiert: wie hoch kann der Anteil "ausgewogen" ernährter Menschen in einer Gesellschaft sein, in der gesundheitliche Störungen, Folgen und Komplikationen des metabolischen Syndroms (Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus, Adipositas, arterielle Hypertonie) stetig zunehmen und Hyperurikämie noch immer nicht als elementarer kardiovaskulärer Risikofaktor anerkannt ist? Der überwiegende Teil dieser Gesellschaft ernährt sich von (vitalstoffarmen) z.B. industriell produzierten, weltweit transportierten, hochgradig verarbeiteten und konservierten Lebensmitteln (bzw. ist lebenssituationsbedingt darauf angewiesen). Der Bedeutung von biologisch gesundem Trinkwasser wird kaum Bedeutung beigemessen. Unberechtigt unberücksichtigt bleiben sehr häufig auch die Effekte phytochemischer Substanzen ("sekundäre Pflanzenstoffe"), die in enormer Vielfalt täglich mit der Ernährung zugeführt werden (könnten) und dabei nicht nur wichtige Stoffwechselfunktionen ausüben sondern darüber hinaus therapeutische Wirktargets haben, die denen moderner Chemotherapeutika und "biological response modifiers" sehr ähnlich sind. Allerdings meist ohne Nebenwirkungen und Toxizitäten, bei nahezu unendlicher Kombinations- und damit auch Wirkungsvielfalt. Damit wird deutlich, daß dem essentiellen Therapiepfeiler Ernährung, auch und gerade in der "modernen", überwiegend pharmahörigen Onkologie, bei weitem noch nicht der adäquate Stellenwert beigemessen wird!

Der nach Sicherheit und Bequemlichkeit strebende, durch weltweite Vernetzung informierte Mensch fragt sich, nicht zuletzt wegen der nahezu tagtäglichen wissenschaftlichen und medialen Bestätigung einer stetigen Verbesserung des Gesundheitswesens und Zunahme der Lebenserwartung, weshalb er sich den Anstrengungen einer, überwiegend als wenig wohlschmeckend und unansehnlich empfundenen "gesunden Ernährung" aussetzen und die Mühen des Transports schwerer Wasserflaschen aus Glas auf sich nehmen sollte? Bestätigung scheint diese Ansicht dann auch in den unermüdlichen Versicherungen von Behörden, Gesundheitsvertretern, sogenannten wissenschaftlichen Gesellschaften, Medien und nicht zuletzt der Lebensmittelindustrie zu finden, die eine ubiquitäre Verfügbarkeit bestens kontrollierter Ernährungsprodukte und Vitalstoffe versichern sowie Fehlernährung, assoziierte Morbidität und Mangelernährung in der westlichen Welt allenfalls als seltene Ausnahmeerscheinung betrachten.

Trotz fiktiver oder realer Bedrohungen, scheint die Lebenserwartung des Menschen unaufhörlich anzusteigen. Lag sie um das Jahr 1900 bei etwa 30 bis 50 Jahren, betrug sie etwa 60 bis 80 Jahre um das Jahr 2000. Aktuelle Überlegungen gehen davon aus, daß die Spezies Mensch durchaus eine Lebenserwartung von etwa 120 Jahren erreichen kann [12], was neuere Erhebungen über die wachsende Anzahl Hochbetagter in zivilisierten Ländern im Lauf der letzten Dekaden zu bestätigen scheinen [36]. Vergleicht man demgegenüber jedoch die Lebenserwartung mit den Sterbetafeln, z.B. des statistischen Bundesamtes, fällt der Zuwachs an Lebensjahren jedoch deutlich geringer aus. So hatte um das Jahr 1950 ein 60jähriger Mann eine Lebenserwartung von 16,2 Jahren, eine gleichaltrige Frau von 17,5 Jahren. Etwa 50 Jahre später, um das Jahr 2000 lagen die Werte bei 19,5 bzw. 23,7 Jahren [32]. Nach Sterbetafel 2015/2017 sind es für Männer 21,6 und Frauen 25,3 Jahre. Das bedeutet, die Lebenserwartung hat trotz des enormen medizinischen Fortschritts in dieser Zeitspanne von 50 bzw. 65 Jahren bei Männern um 3,3 bzw. 5,4 Jahre und 6,2 bzw. 7,8 Jahre bei Frauen zugenommen [31]. Wer wagt es, die realen Kosten für diesen eher als "begrenzt" zu bezeichnenden Erfolg zu kalkulieren?

Daraus ergeben sich enorme gesellschafts- und sozialpolitische Herausforderungen. Allein das "metabolische Syndrom" wird heute bereits angeschuldigt für bis zu 50% der Gesamtkosten im Gesundheitswesen verantwortlich zu sein. Im Vergleich zu 2000 wird bis 2050 die Zahl Diabeteskranker um 29%, die Zahl an Neuerkrankungen an Herzinfarkt und Schlaganfall um 99% bzw. 85% zunehmen. Direkte und indirekte Kosten allein für Adipositas werden heute mit insgesamt 57 Mrd. € veranschlagt. Das entspricht etwa 16 % der Gesamtkosten im Gesundheitswesen (2016: 356,5 Mrd. €) [29, 30]. Krebserkrankungen, längst als Problem der zivilisierten Welt erkannt [3], werden sich bis 2030 verdoppeln [28].

Ebenso wie die Beseitigung des aktuellen Pflegenotstands durch die Schaffung von etwa 10 000 neuen Planstellen, oder die Eindämmung der Adipositasepidemie durch flächendeckenden Ausbau und Kostenübernahme der Adipositaschirurgie, könnte man ebenso anordnen, die Effekte und Folgen sämtlicher Krebserkrankungen vollständig auszuschalten. Das hätte, nach bereits erfolgten statistischen Berechnungen, allerdings nur einen Zuwachs an Lebenserwartung um maximal zwei Jahre zur Folge, bei Ausschaltung aller Herzerkrankungen von etwa drei Jahren. Bei kombinierter Elimination läge der Überlebensgewinn bei etwa sechs Jahren. Könnte man zusätzlich Schlaganfälle und Diabetes mellitus beseitigen, läge der Zuwachs bei etwa 15 Jahren. Abgesehen von der wenig realistischen Erreichbarkeit, dürften die zu Buche schlagenden Kosten jenseits des Finanzierbaren liegen. Gelänge es allerdings durch möglichst frühzeitig einsetzende, altersinterventionelle Maßnahmen den natürlichen Alterungsprozeß (u.a. Jahr für Jahr nachlassende Nervenleitfähigkeit, maximale Herzfrequenz, Nierendurchblutung, Lungenkapazität und damit maximaler Leistungsfähigkeit) zu verlangsamen [12], errechnet sich ein Anstieg der Lebenserwartung um etwa 31 Jahre[25].

Der orthodoxen Medizin ("Schulmedizin"), die noch immer die gestellten Aufgaben nicht an der Wurzel bekämpft, sondern sich weitgehend damit begnügt die bereits Welken Blätter, vielleicht sogar einmal auch ein Ästchen oder einen Ast des "medizinischen Problembaumes" zu beseitigen, erscheinen derartige Ansätze, vorsichtig gesprochen, suspekt. Wie sollte man den natürlichen, genetisch codierten Ablauf des physiologischen Altersprozesses verlangsamen können? Dennoch finden sich Hinweise auf potentielle Einflußfaktoren. So läßt sich z.B. die durchschnittliche Lebenserwartung von Fadenwürmern von ca. einem Monat durch eine reduzierte intrazelluläre Glucoseverfügbarkeit (= Energiedefizit) mit konsekutiv verminderter Stoffwechselaktivität verdoppeln (z.B. durch Veränderung des Daf-2-Rezeptors) [15].

Bei optimal gefütterten Rhesusäffchen konnten allein durch eine 20 bis 40%ige Kalorienrestriktion deutlich langsamere Alterungsprozesse bei verbesserter Gesundheit und Langlebigkeit beobachtet werden. Auch in Familien mit häufigem Vorkommen über Einhundertjähriger wurde eine auffällig niedrige Stoffwechsel-aktivität nachgewiesen [20].

Das scheint zu bedeuten, daß sich durch einen optimierten, individuellen Lebensstil mit "artgerechter" Ernährung, ausreichend Bewegung und Erholungsphasen im Sinne von Prävention und Prophylaxe, ggf. auch unter Einbezug von Früherkennungsmaßnahmen, eine höhere Lebenserwartung bei körperlicher und geistiger Vitalität erreichen lassen sollte.

Bei aller kontroversen Diskussion über die Möglichkeiten, den "physiologischen" Alterungsprozeß zu verlangsamen, ist jedoch unbestritten, daß die Ernährungs- und Lebensbedingungen des 21. Jahrhunderts an den typischen "Wohlstands-erkrankungen" unserer Gesellschaft zumindest maßgeblich beteiligt sind.

Es ist davon auszugehen, daß es durch den unreflektierten Konsum von Genußgiften, z.B. Alkohol, Rauchen, Drogenkonsum, eine Lebensweise mit Bewegungsmangel, ungeeigneter Ernährung, zu geringer Wasseraufnahme, beruflicher und privater Streßbelastung ohne adäquaten Ausgleich zu einer Beschleunigung der physiologischen Alterungsprozesse kommt. Lange Zeit kann der Organismus Defizite kompensieren. Ab einem kritischen Punkt jedoch werden die Regenerations- und Reparaturanforderungen des Körpers die Grenze der Leistungsfähigkeit überschreiten. Folgen sind körperliche Defizite mit degenerativen Veränderungen und den daraus resultieren häufigsten Todesursachen unserer Gesellschaft: Herzinfarkt, Schlaganfall und Krebserkrankungen.

Oberstes gesundheitspolitisches Ziel sollte (ohne Rücksicht auf lobbyistische Befindlichkeiten) sein, durch Ausschöpfung der Möglichkeiten von Prävention, Prophylaxe und Früherkennung bestmögliche Gesundheit und Vitalität bei körperlicher und geistiger Fitness bis in hohe und höchste Lebensalter zu erhalten!

Dabei sind die Ursachen zunehmender Morbidität einem komplexen Zusammenspiel und Abhängigkeitsgefüge zahlreicher Stoffwechselfaktoren unterworfen, z.B. genetisch determinierten Alterungsprozesse, individueller Lebensweise, Ernährung, Bewegung, beruflichem Streß und Überforderung, hormonellen Faktoren und Allgemeinerkrankungen. Als ursächliche Risikofaktoren für Krebserkrankungen wurden anteilig beispielsweise Übergewicht und Bewegungsmangel mit 5%, genetische Faktoren mit 15%, Ernährungsdefizite und Rauchen mit jeweils 30% kalkuliert [1]. Das impliziert umgekehrt aber auch eine potentielle Beeinflußbarkeit von 70% der krebsauslösenden Risiken!

Im Weiteren soll nun auf den Einfluß der Ernährung als relevantem Gesundheitsfaktor fokussiert werden. Unbestritten ist die Notwendigkeit einer "ausgewogenen Ernährung" ohne die Begrifflichkeit jedoch zu definieren. Heute wird sehr schnell die Aufnahme einer gesunden, ausgewogenen Ernährung mit einer ausreichenden (was deutlich weniger bedeutet als optimal!) Menge von Vitalstoffen (Vitaminen, Mineralen, Spurenelementen, essentiellen Amino- und Fettsäuren, sekundären phytochemischen Substanzen) vorausgesetzt. Allerdings ohne jedoch die tatsächlichen Ernährungsbedingungen unserer Gesellschaft mit Fastfood und Convenience-Produkten mit enormen Mengen an Geschmacksverstärkern, Farb- und Konservierungsstoffen, Verunreinigungen, hochgradig verarbeiteten und nährstoffverarmten (Weißmehl- u.a. ) Produkten, einem enormen Eintrag von Mastfetten, Saccharose, Glukose- und vor allem Fruktose u.v.a.m. zu berücksichtigen. Bei detaillierter Betrachtung wird sehr schnell deutlich, daß sich der Großteil unserer Bevölkerung tatsächlich nicht mehr "ausgewogenen" ernährt bzw. nicht zuletzt infolge seiner Lebensbedingungen (Arbeitsplatz, Mobilität, Versorgungsmöglichkeiten) ernähren muß. Entgegen der von Ernährungsge-sellschaften für die Versorgung mit Vitalstoffen als notwendig erachteten Aufnahme von etwa 500 bis 600 g Gemüse und Obst täglich, konsumieren neun von zehn Deutschen (90%) täglich weniger als 250 g [21]. Daher darf auch nicht verwundern, daß von sämtlichen europaweit stationär aufgenommenen Patienten bereits 30 % (Streubreite 20 bis 60%) unter einer krankheitsassoziierten Mangelernährung leiden und ihre Therapie mitnichten in einem optimalen physiologischen Zustand antreten können! Die höchste Prävalenz findet sich bei onkologisch Kranken und geriatrischen Patienten [8, 22, 24, 33]. Bestätigung finden diese Befunde in einer eigenen Untersuchung an stationär nach radikaler Zystektomie bei Blasenkrebs zur postoperativen Rehabilitation aufgenommenen Patienten. Mittels Bioimpedanz-vektoranalytik (BIVA) zeigen 63% eine mehr- oder weniger ausgeprägte Mangelernährung [39].

Die aufgenommene Nahrung dient nach komplexer biochemischer metabolischer Transformation einerseits als Energiespender, andererseits als Baustoff. Durch optimale Zufuhr aller lebensnotwendigen Vitalstoffen einschließlich ausreichender Aufnahme biophysikalisch und biochemisch einwandfreien Wassers als relevantem Trägerstoff für Nährstoffver- und Giftstoffentsorgung und wesentlichem Reaktionsmedium aller Zellen, sollte eine regelrechte Stoffwechselfunktion und eine optimale (Wieder-) Befüllung der verfügbaren Nährstoffspeicher sichergestellt werden. Dabei gilt es nicht nur auf die optimale quantitative Verfügbarkeit der Vitalstoffe zu achten, sondern auch die Sicherstellung einer optimalen, biologischen Qualität der konsumierten Lebensmittel und ggf. notwendiger (vor allem im Krankheitsfall (erheblich) gesteigerter Vitalstoffbedarf) Nahrungsoptimierungs-produkte zu gewährleisten [14].

Darüber hinaus sollte nicht nur durch eine ausgewogene Trinkmenge die optimale Stoffwechselleistungsfähigkeit unterstützt, sondern tatsächlich auf eine optimale Zufuhr biochemisch und biophysikalisch einwandfreien Wassers als dem essentiellen Medium für sämtlicher, das Leben ermöglichende biochemischen Reaktionen, zu achten. Selbstverständlich ist durch die Deutsche Trinkwasserverordnung sichergestellt, daß die Grenzwerte von 33 potentiell gesundheitsschädlichen Inhaltsstoffen nicht überschritten werden. Ungeklärt ist allerdings das Verhalten darüber hinaus enthaltener (nicht erfaßter / erfaßbarer) chemischer Rückstände und Verunreinigungen, einer enormen Vielzahl Jahr für Jahr chemisch neu synthetisierter Verbindungen, Müll, Insekten- und Pflanzenschutzmitteln, Medikamenten-rückständen in Ausscheidungen, Mikro- und Nanopartikeln, unverrottbaren Kunststoffen, gelösten (Verbrennungs-) Gasen u.v.a.m.. Mögliche Auswirkungen auf die Gesundheit sind schwer abzuschätzen und überwiegend nicht untersucht! Evidenzbasiert ist beispielsweise bereits eine erhöhte Blasenkrebshäufigkeit durch Trinkwasserdesinfektion und Nitratbelastung. [10, 17, 37]. Aber auch ein erhöhtes Risiko für Hypercholesterinämie, Arteriosklerose, arterielle Hypertonie, Herzinfarkt, Krebs (v.a. Ösophagus, Magen, Darm, Leber, Brust) und allergische Reaktionen sind beschrieben [2, 5, 13].

In diesem Zusammenhang soll auch der Frage nachgegangen werden, ob ein biochemisch und biophysikalisch gesundes, natürliches Quellwasser bessere Eigenschaften besitzt, als Leitungswasser oder Wasser vom Discounter in Plastikflaschen?

In einem zellfreien Testsystem wurden zwei im Handel erhältliche Quellwässer (Glasflasche) mit einem durch einen deutschen Discounter vertriebenen Wasser in Plastikflasche verglichen. Hinsichtlich ihrer antioxidativen Wirkung zeigten beide Quellwässer eine konzentrationsabhängige, statistisch signifikante (p < 0,01) Zunahme um bis zu knapp 60%, während es bei dem Wasser aus dem Supermarkt sogar zu einer Reduktion kam, die jedoch nicht statistisch signifikant war. Ebenso wurde der Einfluß der drei Testwässer auf die Zellvitalität von Fibroblasten (Zellinie L 929) untersucht. Während sie sich mit zunehmender Konzentration der Quellwässer vergleichbar und statistisch signifikant verbesserte, kam es bei dem Wasser aus der Plastikflasche zu einer signifikanten Reduktion (p < 0,01). In einer weiteren Testreihe wurden in einem etablierten Testansatz zur Zellregeneration Zellproliferation und Zellmigration untersucht. Dafür wurden Bindegewebszellen in Nährlösung auf Kulturplatten in speziellen Inserts inkubiert, so daß sich nach Entfernung der Inserts zwischen den Zellkulturen ein wachstumsfreier Spalt von 500 µm befand (Abbildung 1). Nach Zugabe der Testwässer in unterschiedlichen Konzentrationen zeigte sich nach 48 stündiger Kultivierung weder für die mitgeführten Kontrollen noch für das Wasser aus der Plastikflasche eine relevante Änderung (Abbildung 2 links), während es bei den Quellwässern in einer Konzentration über 10 Vol% zu einer signifikanten quantitativen (p < 0,01) und auch visuell offensichtlichen Zunahme von Zellproliferation und -migration (Abbildung 2 rechts). Zum Nachweis einer Wirkung auf die primäre unspezifische Abwehr wurden Promyelozyten in schwimmender Massenkultur mit Dimethylsulfoxid (DMSO) zu funktionellen neutrophilen Granulozyten stimuliert, die einen guten Marker der unspezifischen Abwehr in vitro darstellen. In einem Reaktionsgemisch als Testmodell dynamischer Stoffwechselgemische wurden erneut unterschiedliche Konzentrationen der Testwässer zugesetzt. Nach definierten Zeitpunkten wurde die Änderung des basalen Stoffwechsels durch Änderung der optischen Dichte (photometrische Farbänderung eines zugesetzten Farbstoffs) zu definierten Zeitpunkten bestimmt. Erneut zeigten beide Quellwässer eine konzentrationsabhängige, statisch signifikante (p < 0,01) Aktivierung der Granulozyten, während sich nach Zugabe des Wassers aus der Plastikflasche keine Veränderung zeigte. Die Autoren der Untersuchung konnten somit relevante Unterschiede zwischen verarbeitetem und in Plastikflaschen gelagertem Wasser und biologisch hochwertigem Wasser dokumentieren. Sie schlußfolgern darüber hinaus, daß durch den regelmäßigen Konsum eine Verbesserung antioxidative Effekte erreichbar sein kann. Daneben kann die Verbesserung der Zellvitalität über eine Steigerung von Stoffwechselprozessen die Verbesserung von körperlicher und geistiger Leistungsfähigkeit, Wohlbefinden und Lebensgefühl unterstützt, und die Stimulation von Zellregeneration und unspezifischer Abwehr angeregt werden kann [6].

Die heutige, westliche, "moderne" Ernährung ist dominiert von hoher Energiedichte und hohen Nährstoff- und Nährwertverlusten, vor allem durch hohe Anteile von Zuckern, überwiegend Glucose und Fruktose, Weißmehl und anderen kleinmolekularen Kohlenhydraten. Der Zuckerverbrauch pro Kopf in Europa ist von etwa 2 kg jährlich im Jahre 1852, über 13 kg um 1900 auf 31 kg in 2005 und 36 kg im Jahr 2012 exponentiell angestiegen [27]. Vergleicht man die Weltkarte des Zuckerkonsums mit der weltweiten Krebsprävalenz decken sich die Länder mit dem höchsten Zuckerkonsum und der höchsten Krebshäufigkeit weitgehend. [23, 34].

Darüber hinaus wird unsere Nahrung durch wertlose und mitunter abträgliche Bestandteile wie gehärtete Fette und raffinierte Öle angereichert. Der hohe Wasserbedarf des Stoffwechsels wird durch eine zu geringe Zufuhr von Wasser und übermäßige Zufuhr ungeeigneter und häufig stark gesüßter Getränke nicht gedeckt.

Konsequenz dieses gesellschaftlichen Ernährungswandels ist eine Minder-versorgung mit Mikronährstoffen, Ballaststoffen und sekundären phytochemischen Substanzen (= schützenden Pflanzeninhaltstoffen) im Vergleich zu früheren Generationen [4, 9 ].

Aggraviert wird die gesellschaftliche Nährstoffminderversorgung u.a. durch eine zunehmend industrialisierte Lebensmittelproduktion einschließlich des Agrarbereichs, z.B. mit Auslaugung und Belastung landwirtschaftlicher Anbauflächen mit reduzierter Bodenqualität, unzureichendem Reifegrad der Ernteprodukte, langen Transporten und Lagerungsbedingungen [16]. Bei der Herstellung weißen Auszugsmehls (Type 405) kommt es zu Vitaminverlusten (v.a. Carotin und Vitaminen des B-Komplexes) zwischen 59 und 86% [18]). Auch die Verarbeitung und Zubereitung von Lebensmitteln, z.B. tiefkühlen, konservieren, pasteurisieren, ultrahomogenisieren kochen, dämpfen, raffinieren, führen zu einer Verminderung von Nährstoffen zwischen mindestens 10 und 95% [19].

Konsequenz ist eine Verarmung an Mikronährstoffen (Vitaminen, Mineralen, Spurenelementen), phytochemischen Substanzen) und Ballaststoffen. Darüber hinaus werden, mitunter ernährungsphysiologisch unnötige und mitunter schädliche, Zusatzstoffe (z.B. Farbstoffe, Konservierungsmittel, Geschmacksverstärker) zugesetzt. Verpackungsmittel geben schädliche und mitunter toxische Substanzen ab, z.B. Bisphenol A aus Plastikflaschen oder den beschichteten Innenwänden von Konservendosen. Die Toxizität für den Menschen wird unterschiedlich bewertet. Offizielle Stellen gehen meist von einer Unbedenklichkeit aus, die wissenschaftlich allerdings oftmals nicht auf der erforderlichen Evidenz beruht [35]. Auch während der Herstellung und Verarbeitung kommt es zu toxischer Belastung von Lebensmitteln, z.B. mit Acrylamid. Acrylamid entsteht in kohlenhydrathaltigen (z.B. Stärke oder Zucker) Lebensmitteln, die hohen Temperaturen ausgesetzt werden, z.B. beim Backen, Braten, Frittieren oder auch bei der Kaffeeröstung. (Demgegenüber entstehen beim Kochen oder Dünsten wegen der geringeren Temperaturen keine Aycrylamide). Auch bei der Verbrennung von Tabak während des Rauchens entsteht potentiell karzinogenes Acrylamid [7].

Daneben beeinflussen wir unser Stoffwechselgeschehen und unseren Vitalstoffhaushalt durch eine Reihe weiterer Faktoren. Die (regelmäßige) Einnahme von Genußgiften, Drogen aber auch Medikamenten kann zu einer Verarmung beitragen. So können z.B. Diuretika bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie Kalium und Magnesium ausschwemmen, die Einnahme der "Pille" hat einen erhöhten Bedarf an Folsäure und Vitamin B6 zur Folge. Alkohol entzieht dem Organismus neben Folsäure und Vitamin B6 auch Eisen, Zink, Magnesium und Vitamine des B-Komplexes. Protonenpumpeninhibitoren führen bei langdauernder Einnahme zu Kalziumverlusten mit konsekutivem Osteoporoserisiko sowie einer Verarmung an Vitamin B12 mit konsekutiven hämatologischen und neurologischen Ausfallerscheinungen. Auch Rauchen hat u.a. zu einem erhöhten Bedarf an Vitamin C und Vitamin B12 zu Folge [11].

Gerne übersehen wird auch, daß die eher geringen, "offiziellen" Tageszufuhrmengen ausschließlich Gültigkeit haben für Gesunde ohne besondere Belastungen mit ausgewogener Ernährung. Wie realistisch die Umsetzung einer "ausgewogenen Ernährung" in unserer Gesellschaft jedoch ist, wurde bereits ausführlich dargestellt.

Hinterfragt werden sollte darüber hinaus auch, wie valide Daten zur Empfehlung von Nährstoffmengen aus wissenschaftlichen Versuchen gewonnen werden können, um nutzbringend im gesellschaftlichen Alltag Anwendung finden zu können? Können aus Substitutionsstudien mit Einzelstoffen tatsächlich die vielfältigen Interaktionen und Abhängigkeiten mit weiteren, nicht beobachteten oder nicht (genügend) zugeführten Substraten abgeschätzt werden und relevante Funktionsaussagen getroffen werden? Die Ermittlung der exakten Lebensmittelzufuhr über Fragebögen ist, vor allem in großen Populationen und über längere Zeiträume, nicht möglich. Ebenso lassen sich Größe von Nahrungsportionen, deren Frische, Reife- und Verarbeitungsgrad, Herkunft, Belastung mit Schadstoffen sowie Konzentration von Vital- und Inhaltsstoffen nicht vergleichen. Daneben gilt es zu klären, ob eine Vitalstoffzufuhr aus natürlichen Lebensmittelquellen mit der Zufuhr aus synthetischen Quellen vergleichbar ist. Wie genau können Begleitrisiken, z.B. berufliche oder Belastungen im urbanen oder ländlichen Lebensraum erfaßt und berücksichtigt werden? Selbst bei absoluter Vergleichbarkeit aller genannten Faktoren gilt es zu berücksichtigen, ob bei allen Probanden eine gleiche Disposition, z.B. für Malignome besteht. Berücksichtigung müßten darüber hinaus auch Faktoren wie körperliche Bewegung und Streßbelastungen finden. Daraus wird ersichtlich, daß das derzeit wissenschaftlich höchstbewertete Instrument für den Erkenntnisgewinn, die prospektiv randomisierte Doppelblindstudie, schon alleine aufgrund von nicht realisierbaren Fallzahlen um statistisch signifikante Unterschiede feststellen zu können, selbst bei optimalster Definition der zu untersuchenden Variablen versagen muß!

Neben antioxidativen Effekten finden sich in der enormen Vielfalt sekundärer Pflanzeninhaltsstoffe (phytochemischer Substanzen), z.B. Polyphenolen, Terpenen, Sulfidverbindungen und Saponinen und deren Untergruppen (u.a. Flavonoide, Phenolsäuren, Carotinoide, Isothiocyanate, Triterpenoide, Steroide) weitere wichtige schützende Wirkungen. Bei ausgewogener Ernährung würden täglich etwa ein bis zwei Gramm dieser Stoffe zugeführt, was etwa 5000 bis 10000 verschiedenen Verbindungen täglich entspricht. Sie entwickeln Wirkungen, die denen vieler moderner Chemotherapeutika entsprechen. Darunter wurden u.a. die Inhibition und Blockade von Entzündungsmediatoren (z.B. Cox 2), Tumorinfiltration und Metastasenausbreitung, Rezeptoren für Wachstums- und Transskriptionsfaktoren, Thrombozytenaggregation, Resistenzentwicklung von Chemotherapeutika, intrazellulärer Signalkaskaden und metabolischer Toxinaktivierung nachgewiesen. Darüber können sie antihormonelle und antimikrobielle Effekte neben imunmodilierenden Wirkungen entfalten. Einige haben toxische Effekte auf Krebszellen, beeinträchtigen das tumoröse Zytoskelett, aktivieren den Toxinabbau u.v.a.m. [1, 26].

Der potentiell entscheidende Vorteil gegenüber synthetischen Chemotherapeutika liegt bei natürlichen Pflanzeninhaltsstoffen in ihrer Entwicklung im Rahmen der evolutionären Nahrungsmittelentwicklung (s.o.) ohne relevante Nebenwirkungen und Toxizität bei nahezu unendlicher Kombinations- und damit Wirkungsvielfalt [1, 26].

Durch ihren breiten Wirkungsansatz können sie bereits krankheitsauslösende Faktoren, z.B. freie Radikale, Toxine, Effekte des Rauchens, von Strahlung u.v.a.m. entgiften oder eliminieren. In der Phase der Initiation einer Krebsentstehung (Tage), können sie eine Blockade der karzinogenen Aktivität entwickeln, z.B. Sulforaphan (Brokkoli), Indol-3-Carbinol (Brokkoli, Kohl u.a. Kreuzblütler), Diallyldisulfid (Zwiebelgewächse, Knoblauch), Ellagsäure (Himbeeren). Curcumin (Curcuma), Epigallokatechin-3-Gallat (grüner Tee), Resveratrol (roter Traubensaft, Rotwein) und Lycopin (roter Farbstoff vieler Obst und Gemüsesorten, z.B. Tomaten) sind beispielsweise in der Lage die Promotion (ein bis 40 Jahre und mehr), Proanthocyanidine und Antocyanidine (Farbstoff in roten, blauen oder violettem Obst und Gemüse, z.B. Heidelbeeren), Ellagsäure, Omega-3 Fettsäuren (Fischöl), Limonin (Bitterstoff z.B. in Orangenkernen) die Tumorprogression zu behindern [1].

Durch die regelmäßige, tägliche Zufuhr verschiedenster phytochemischer Substanzen in Form einer tatsächlich bunten und überwiegend pflanzlichen Ernährung, werden dem Körper eine Vielzahl protektiver Substanzen im Sinne einer Polychemoprävention zugeführt. Ebenso wie sich Wirksamkeit und Verträglichkeit antineoplastischer Chemotherapeutika durch einen metronomischen Ansatz (hohe Frequenz kleiner Dosen über einen längeren Zeitraum) haben verbessern lassen, können lebenslange schlechte Ernährungsgewohnheiten und krebsauslösende Nahrungsmittel umgekehrt ebenso effektiv Morbidität und Mortalität beeinflussen.

Als eines der wichtigsten gesellschafts- und gesundheitspolitischen aber auch individuellen Ziele unserer Zeit sollte daher die Umsetzung einer bunten und ausgewogenen Ernährung im Lebensalltag im Sinne dieses metronomisch polychemopräventiven Ansatzes zur Reduktion von Morbiditäts- und Mortalitätsfaktoren (z.B. freien Radikalen, Toxinen, Strahlen, genetischer Disposition etc.) sein.

Angelehnt an die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung sollte eine gesunde, ausgewogene Ernährung möglichst vielseitig sein. Es sollte nicht nur gegessen werden was schmeckt sondern auch individuell gut vertragen wird. Dabei sollte dauerhaft auf eine möglichst geringe Zufuhr vor allem kleinmolekularer Kohlenhydrate (z.B. Zucker, Weißmehlprodukte, Reis, Nudeln, Kartoffeln, Süßigkeiten, Kuchen, Mehlspeisen, Fertiglebensmittel, Limonaden, fertige Fruchtsaftgetränke etc.) geachtet werden. Kohlenhydrate sind keine "essentiellen" Nährstoffe und können durch den Organismus in der benötigten Menge problemlos aus Proteinen und Fetten synthetisiert werden! Um Ursachen und fatale Folgen des metabolischen Syndroms für Individuum und Gesellschaft schnellstmöglich zu vermindern, sollte ohne lobbyistische Rücksichtnahme schnellstmöglich der Kohlenhydratkonsum dramatisch reduziert werden! Der Konsum tierischer Fette, vor allem von Mastfetten aus industrialisierter Zucht mit Fütterung von Getreide, Silage und vor allem Mais und der daraus resultierenden Ernährungskonsequenz einer hohen Aufnahme inflammatorischer Omega-6-Fettsäuren sollte umgestellt werden zugunsten eines höheren Fischverzehrs. Mindesten zwei mal wöchentlich sollte fetter Tiefseefische (antiinflammatorische Omega-3-Fettsäuren!) konsumiert werden. Eine ausreichende Trinkmenge (erreicht bei einer Harnausscheidung von mindestens 1500 ml täglich) sollte überwiegend durch die Zufuhr biochemisch und biophysikalisch einwandfreien (artesischen Quell-) Wassers erreicht werden. Daneben bietet sich der Genuß von grünem, Kräuter- und Früchtetee an. Der Obstkonsum sollte auf zwei Portionen pro Tag (etwa zwei Hände voll) beschränkt werden (hoher Zuckergehalt, vor allem Fruktose!). Genußgifte wie Rauchen und Alkohol sollten vermieden werden. Daneben empfiehlt sich zur Sicherung nicht nur einer ausreichenden (entspricht der Schulnote vier!), sondern einer optimalen Vitalstoffversorgung eine orthomolekulare Substitution, optimalerweise in Form eines biologisch einwandfrei produzierten umfassenden Konzentrats aus biologischer Produktion (Lebensmittel statt erneut Chemie!).

Durch ausgewogene Ernährung in Kombination mit biochemisch und biophysikalisch einwandfreiem Wasser sowie einer gesunden, biologischen orthomolekularen Substitution, kann der zunehmenden Minderversorgung mit essentiellen Mikronährstoffen entgegengewirkt und der sinnvolle Versuch einer Reduktion typischer Wohlstandsmorbiditäten unternommen werden. Bei gleichzeitiger Beachtung von ausreichend Bewegung und der Umsetzung ausreichender Erholungs- und Regenerationspausen (Streß!) könnten sich etwa 70% morbiditätsauslösender Faktoren ohne relevante Nebenwirkungen positiv beeinflussen lassen [1]. Oder aus den verschiedenen Blickwinkeln betroffener Interessen zweideutig formuliert: das Schlimmste was dabei passieren könnte, wäre eine positiver Effekt!

Fazit:

Durch eine ausgewogene Ernährung, genügende Zufuhr biochemisch und biophysiologisch reinen Wassers in Kombination mit einer gesunden orthomolekularen Substitution, kann der zunehmenden Minderversorgung mit essentiellen Vitalstoffen entgegengewirkt und der sinnvolle Versuch einer Reduktion typischer Wohlstandsmorbidität unternommen werden. Bei gleichzeitiger Beachtung von ausreichend Bewegung und Nutzung ausreichender Erholungs- und Regenarationspausen (Streß!) könnten sich etwa 70% morbiditätsauslösender Faktoren positiv beeinflussen lassen [1].

Literatur:

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Éditions du Trécarré, Outremont, Quebec, Canada 2005

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https://doi.org/10.3322/caac.21492, abgerufen 25.02.2019

4.) Calton J.B.
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Was hat uns das Jahr 2018 Neues in der Dermatologie gebracht?

Die interessantesten neuen Studienergebnisse wurden dieses Jahr erstmalig in Mainz beim Derma-Update vorgestellt.

(cl) Schwangere Patientinnen stellen immer ein sehr interessantes Patientenklientel dar. Vor allem auch die Neurodermitis kann sich bei diesen Patientinnen verschlechtern oder sich gar neu manifestieren. Unbedenklich in der Therapie ist hier lediglich die topische Anwendung von Steroiden mit oder ohne kombinierter UV Therapie.
Das Risiko für Schwangerschaftsdiabetes ist bei Neurodermitis Patientinnen laut neuen Studien interessanterweise erniedrigt. Für die Kinder von solchen Patientinnen besteht bei nicht gut therapierter Neurodermitis mit bakterieller Superinfektion jedoch ein erhöhtes Risiko für eine Staphylokokkensepsis bei Geburt. Daher sollte eine konsequente antiseptische Behandlung der Mütter vor der Geburt erfolgen - hierfür kann Chlorhexidin und Octenidin, nicht jedoch Triclosan verwendet werden.
Bei den Kindern die schon früh unter einer Neurodermitis leiden, konnte beobachtet werden, dass sie später häufiger an ADHS erkranken. Es gab auch eine Beobachtung, dass Kinder die vermehrt mit Antihistaminika wegen der Neurodermitis behandelt wurden, eine schwerere Form von ADHS entwickeln. Warum das so ist, kann man noch nicht sagen. Generell wird aber die Gabe von H1 Antihistaminika bei Neurodermitis wegen unzureichender Wirksamkeit nicht empfohlen.
Bei Patienten mit schwerer Neurodermitis, die auf die normalen Therapien nicht gut ansprechen, hat zuletzt mit Dupilumab erstmalig ein Biologikum im Bereich der Neurodermitistherapie das Licht der Welt erblickt. Dieser nun in Deutschland zugelassene Antikörper gegen Interleukin 4 und 13 erreicht einen EASI 75, d.h. die Reduktion der Erkrankungsschwere um 75%, bei 69% der Patienten. Dieser Effekt liegt nach einem Jahr immer noch bei 65%. In Studien erreichten bis zu 50% der Patienten sogar eine komplette Remission. Die Zulassung wurde breit erteilt, so dass mittelschwer und schwer erkrankte Neurodermitis Patienten damit behandelt werden können, wenn andere Therapien nicht zu einem suffizienten Behandlungserfolg führen. Es sollte jedoch zusätzlich eine begleitende topische Therapie mit Steroiden oder lokalisationsabhängig Calcineurininhibitoren v.a. initial erfolgen. Auch hier gilt zu beachten, dass unter der Therapie keine Lebendimpfungen gegeben werden dürfen. Dies gilt nicht für Totimpfstoffe, deren Wirksamkeit ist auch nicht eingeschränkt. Schwere Nebenwirkungen werden so gut wie nie beobachtet, was jedoch am relevantesten ist, ist eine Konjunktivitis. Das Nebenwirkungsmanagement sieht hier eine intensivierte Lidrandhygiene sowie die Applikation von künstlicher Tränenflüssigkeit vor. Sollte dies nicht ausreichen, ist bei Mitbehandlung durch einen Augenarzt die Verwendung von Fluormetholon Augentropfen zu empfehlen. Tacrolimus Augentropfen sind hierfür nicht zugelassen, jedoch Ciclosporin Augentropfen. Unter dieser Nebenwirkung leiden vor allem Patienten mit einer schon lange bestehenden und schwer verlaufenden Neurodermitis. Zudem beobachtet man zwar ein leicht erhöhtes Risiko für oralen Herpes, nicht jedoch für das Eczema herpeticatum.
Über das bisher als erstes und einziges zugelassene Biologikum Dupilumab hinaus sind allerdings noch 7 weitere aktuell in Zulassungsstudien, so dass man sagen kann, dass auch in diesem Bereich der Dermatologie, wenn auch mit einigen Jahren Verzögerung im Vergleich zur Psoriasis, das Zeitalter der Biologika angebrochen ist. Eine dieser neuen Substanzen ist zum Beispiel Nemolizumab, dieser Interleukin 31 Antikörper zeichnet sich vor allem durch eine starke Reduktion des Juckreizes aus. Tralokinumab, ein Interleukin 13 Antikörper, ist in der Zulassungsphase genau so wie Fezakinumab, ein Interleukin 22 Antikörper, der aber vor allem wohl nur bei der sehr schweren Neurodermitis eingesetzt werden wird. Hier ist also in den nächsten Jahren viel zu erwarten.
Wie vorher schon mal kurz erwähnt ist die Wirksamkeit der H1 Antihistaminika bei der Neurodermitis nicht gegeben. Es gibt aber die Hoffnung, dass H4 Antihistaminika, die sich gerade in der Entwicklung befinden, deutlich besser wirken. Diese können nach ersten Daten eine Reduktion des EASI nach 8 Wochen um 50% erzielen. Auch im Bereich der Januskinasen Inhibitoren gibt es Hoffnung. So ist vor allem der Wirkstoff Baricitinib interessant, da er rasch wirkt und voraussichtlich auch topisch angewendet werden kann, was das Risiko von sonst erhöhten Nebenwirkungen bei der systemischen Therapie reduziert.

Bei der Psoriasis wurde erneut die Wichtigkeit der Gewichtsreduktion betont. Auf Grund des vermehrten Fettgewebes v.a. ab einem BMI von 30, findet eine vermehrte systemische Entzündungsreaktion in den Fettzellen statt was nicht nur für die Psoriasis Patienten von Nachteil ist. Wir wissen auch, dass die generelle Effektivität einer systemischen Therapie bei adipösen Patienten vermindert ist. Psoriasis Patienten mit einer schweren Form der Erkrankung haben im Durchschnitt eine um 5 bis 6 Jahre reduzierte Lebenserwartung, v.a. durch Komorbiditäten. Daher ist die Gewichtsabnahme bei übergewichtigen Patienten eminent wichtig. Sollte dies aber trotz intensiver Bemühungen nicht funktionieren ist die bariatrische Chirurgie eine sehr hilfreiche Option. Leider wird diese in Deutschland noch viel zu wenig durchgeführt. In fast allen anderen Industrieländern wird dies viel häufiger praktiziert, in Belgien zum Beispiel ca. 10 mal häufiger. Hierbei ist auch die Magenbypassoperation einer Magenbandoperation deutlich überlegen. So konnte gezeigt werden, dass eine solche Operation das Psoriasis Risiko bei Patienten mit einem initiale BMI über 40 um bis zu 50% reduziert. Auch ein bestehender Diabetes mellitus Typ 2 ist nach 5 Jahren postoperativ bei 75% der Patienten verschwunden. Die Kosten für eine solche Operation stehen also in der Folgeersparnis in keiner Relation und sollten daher viel häufiger übernommen werden.
In der Psoriasistherapie haben wir seit einigen Jahren das Glück, dass immer mehr und bessere Therapien auf den Markt kommen. Der letzte Neuzugang in der Familie der Biologika ist Tildrakizumab, ein IL23p19 Antikörper. Dieser hat ein Injektionsintervall von 3 Monaten und darf daher als Nachfolger von Ustekinumab angesehen werden. Eine PASI Reduktion um 75% wird bei ca. 80% erreicht, bei guter Verträglichkeit. Für alle Interleukin 23 Präparate haben wir sehr gute Daten für die Langzeitwirksamkeit, wahrscheinlich weil es so früh in der Entzündungskaskade eingreift.
Guselkumab zeigt darüber hinaus eine gute Wirksamkeit bei Patienten die die Psoriasis am Kopf oder palmoplantar haben. Auch nach dem Absetzen der Therapie hatten noch 37% nach 5 Monaten einen PASI 90.
Ein TNF-Antagonist, das Certolizumab, ist auch neu auf dem Markt. Der große Vorteil dieses Präparates liegt darin, dass es nur minimal transplazentar übertragen wird und somit aktuell das am besten in Schwangerschaft und Stillzeit verwendbare wirksame Präparat ist. Eine PASI 75 Reduktion erzielen 75-80% der Patienten und einen PASI 90 immerhin noch 60%. Diese Werte konnten auch nach einem Jahr Therapiedauer noch gemessen werden.
Auch Lebensmittel können Ihren Teil zur Behandlung der Psoriasis bzw. Verträglichkeit der Therapie beitragen. So hat auch Kurkuma einen hemmenden Effekt auf Interleukin 23 und TNF. Das Problem liegt allerdings noch in der schlechten Bioverfügbarkeit. Wer unter einer Methotrexat Therapie unter den nicht seltenen gastrointestinalen Nebenwirkungen leidet, kann laut einer indischen Studie diese durch den Verzehr von Kaffee oder dunkler Schokolade reduzieren, dies ist wohl dem Gehalt an Xanthinen dieser Lebensmittel zuzuschreiben. Im Gegensatz zu der Information in der Fachinformation von MTX, reduziert dies nicht die Wirksamkeit von Methotrexat.

Ein neuer Behandlungsansatz ist beim Morbus Hailey Hailey beschrieben. Und zwar hatte eine niedrigdosierte Therapie mit Naltrexon 3 bis 4,5 mg zur Nacht über mehrere Wochen gute Ergebnisse gezeigt. Zwar sind die Fallzahlen noch klein, aber dies ist ein sehr interessanter neuer Ansatz.
Bei manchen vor allem genetischen Erkrankungen muss man etwas weiter denken, auch schon mal an eine Therapie die man vor der Geburt beginnen muss oder kann. Bei der X-chromosomalen hypohidrotischen ektodermalen Dysplasie, die gekennzeichnet ist durch dünnes Haar, Hypodontie, Hypohidrose und Thermoregulationsstörungen, wurde nun erstmalig eine intraamniotische Behandlung durchgeführt, also noch während der Schwangerschaft intrauterin. Der Mutter, die schon ein Kind mit dieser Erkrankung hatte, und diese jetzt auch bei den austragenden Zwillingen nachgewiesen wurde, wurde in der 26. und in der 33. Schwangerschaftswoche ein rekombinantes EDA1-Protein mit einem speziellen Vehikel intraamniotisch injiziert. Die Kinder kamen gesund und geheilt auf die Welt. Dieser neue Therapieform könnte in Zukunft die Behandlung von Genodermatosen revolutionieren.

Im täglichen Alltag haben wir immer wieder mit dem Krankheitsbild des Haarausfalles zu tun. Leider gibt es zu diesem Thema in den letzten Jahren nicht viel neues.
Ein neuer Behandlungsansatz bei der androgenetischen Alopecie ist eventuell die Kombinationstherapie Minoxidil mit topischem Finasterid 0,25%, diese ist aber noch nicht kommerziell verfügbar. Die Kombination zeigte eine Überlegenheit gegenüber Minoxidil alleine. Finasterid systemisch jedoch nicht gegenüber Minoxidil topisch. Limitierender Faktor sind beim systemischen Finasterid weiterhin die Nebenwirkungen, erektile Dysfunktion, aber auch ein ggf. erhöhtes Depressionsrisiko und ggf. auch permanente Gynäkomastie. Eine weitere Therapieoption ist die lokale Injektion von PRP in die Kopfhaut, welches zu einer Zunahme der Haaranzahl von 20-30% führen kann. Auch Melatonin und Koffein topisch sind Möglichkeiten.
Bei der Alopecia areata gab es mit Tofacitinib einen neuen JAK Kinase Inhibitor, den man 2% topisch versuchte, dieser jedoch der Wirksamkeit des Klassikers Clobetasolproprionat unterlegen war. Sollte die topische Therapie mit Clobetasolproprionat nach mehreren Wochen nicht ausreichend wirksam sein, ist bei Indikation auch eine 4-6 wöchige ausschleichende systemische Steroidtherapie möglich.
Ein schweres Krankheitsbild am Kopf ist auch die Folliculitis decalvans. Hierzu gab es zuletzt mehr Studien, wodurch man zu dem Schluss kommen kann, dass man erst versuchen sollte für 2-3 Monate systemisch mit Tetrazyklinen, zum Beispiel Doxycyclin, zu therapieren, da dies in bis zu 90% der Fälle wirksam ist, wenn eine maximal 3 Monate dauernde lokale Therapie mit starken Steroiden nicht zu einer Besserung führte. Eine gleich gute Alternative bzw. bei refraktären Fällen, wäre die Kombination aus Clindamycin und Rifampicin jeweils 300 mg 2 mal täglich für 10 Wochen. Zudem sollte mal lokal antiseptisch mit Octenidin Waschlösung arbeiten und ggf. topischen Steroiden.

In der zunehmend globalisierten Welt gehen natürlich nicht nur wir auf Reisen sondern auch Krankheiten mit uns. Den Rest erledigt dann noch der Klimawandel, der zu einer Verschiebung der Ausbreitungsgebiete bestimmter Erkrankungen beiträgt. So breitet sich zum Beispiel das Dengue Fieber immer mehr Richtung Norden bis nach Mitteleuropa aus. Auch Chikungunya Fieber wird immer häufiger auch in Deutschland diagnostiziert und muss immer mehr als Differentialdiagnose berücksichtigt werden. Bei Gelbfieber hingegen ist die weltweite Impfung und Einreiseverbote ein Faktor für die niedrigen Zahlen. Aber auch die Leishmaniasis, die hauptsächlich im arabischen Raum vorkommt, kann bei uns immer mehr beobachtet werden. Das Problem hier ist die häufig bis zu einem Jahr lange Inkubationszeit. Meist jedoch ist diese Erkrankung nach 6-12 Monaten selbstlimitierend und durch ulzerierende Knoten an freien Körperstellen wie Arme oder Gesicht charakterisiert. Therapieoptionen sind Kryotherapie, topisches Paromomycin oder systemisches Itraconazol oder Fluconazol.

Ein sehr wichtiger Punkt ist natürlich immer das Melanom. In den letzten Jahren wurden in der Therapie des Melanoms großartige Fortschritte erzielt und eine Heilung ist keine reine utopische Zukunftsmusik mehr sondern eine berechtigte Hoffnung für die nächsten Jahre.
Neue Studien haben gezeigt, dass Melanom Patienten, die in der Vergangenheit schon einen nicht melanozytären Hautkrebs hatten, interessanterweise eine doppelt so hohe Überlebenschance haben wie Patienten die einen solchen Krebs nicht hatten.
In den letzten Monaten wurde auch über die neue künstliche Intelligenz viel gesprochen und wie diese Hauttumoren erkennen kann. Und dies kann sie in der Tat sehr gut, tatsächlich besser als eine Vergleichsgruppe von Dermatologen. Daher wird dies in den kommenden Jahren einen immer größeren Teil in der Diagnostik übernehmen und eine sinnvolle Unterstützung für den Dermatologen werden.
Eine interessante Neuerung in den Leitlinien besteht nun darin, dass in toto exzidierte in situ Melanome nicht mehr nachgeschnitten werden müssen. Dies erspart Patienten einen weiteren belastenden operativen Eingriff. Auch die viel diskutierte Sentinel Lymphknotenbiopsie war wieder Thema. Erneut haben Studien gezeigt, dass es beim Vorliegen von nur Mikrometastasen im Sentinel keinen Überlebensvorteil bringt, wenn man eine komplette Lymphadenektomie durchführt.
Bei der adjuvanten Therapie des Melanoms spielen weiterhin die Immuncheckpoint Inhibitoren eine wichtige Rolle. Im nächsten Monat wird hier ein neuer Vertreter, das Pembrolizumab zugelassen. Bereits zugelassen sind Ipilimumab und Nivolumab. Vor allem die Kombination der beiden letztgenannten hat eine sehr gute Wirkung, wenn sie leider aber auch mit schwereren Nebenwirkungen erkauft wird.
Pembrolizumab führt zu einer 43%igen Verbesserung des rezidivfreien Überlebens und einer 5-Jahres-Überlebensrate von 41%, vergleichbar mit Nivolumab. Bedenkt man, das im Jahr 2011 diese 5-Jahres-Überlebensrate noch bei 5-10% lag, dann ist das wirklich eine sehr beeindruckende Entwicklung. Eine ähnliche gute Therapie stellt die Kombinationstherapie mit Dabrafenib und Trametinib dar, unter der Voraussetzung, dass im Tumor eine BRAF Mutation vorliegt. Weitere BRAF- und MEK- Inhibitoren Kombinationen sind Encorafenib und Binimetinib, die bald mit einer Zulassung rechnen dürften sowie die bereits zugelassene Kombination Vemurafenib und Cobimetinib. Welche der Kombinationen für welchen Patienten dann am besten ist, wird sich bei ungefähr gleich guter Wirksamkeit eher auf Grund des interessanterweise unterschiedlichen Nebenwirkungsprofils entscheiden.
Ein neuer und sehr vielversprechender Ansatz ist auch die neoadjuvante Therapie. So wird vor der Tumor OP zum Beispiel Pembrolizumab einmalig verabreicht. Diese einmalige Gabe führte in Studien bei 30% der Patienten bereits vor der OP zu einer kompletten oder nahezu kompletten Remission der makroskopischen Metastasen nach 3 Wochen. Bei den Patienten die auf diese neoadjuvante Therapien gut ansprechen wäre dann die Empfehlung diese adjuvant nach der Operation für ca. 1 Jahr fortzuführen. Hier wird in den nächsten Jahren wohl noch einiges an Studien folgen.
Eine interessante Beobachtung war der Zusammenhang zwischen dem menschlichen Mikrobiom, v.a. im Darm und der Tumortherapie. So hat man gesehen, dass Patienten, die vor oder während einer Therapie mit z.B. Pembrolizumab oder Nivolumab systemische Antibiotika erhalten haben ein langfristig schlechteres Überleben zeigten. Dies gilt es also wenn möglich zu vermeiden.

Im klinischen Alltag jedoch haben wir es meist häufiger mit dem nicht melanozytären Hautkrebs (NMSC) zu tun. Hier wird bis zum Jahr 2030 eine Verdoppelung der Inzidenz erwartet. Zunehmend sehen wir auch das Problem der Feldkanzerisierung. Aus diesem Grund ist eine großflächige Feldbehandlung äußerst sinnvoll, diese sollte bei Patienten mit ausgeprägtem Krankheitsbild einmal jährlich erfolgen, da die meisten aktinischen Keratosen nach einem Jahr wieder rezidivieren. Zudem gibt es neue Erkenntnisse, dass auch bereits aktinische Keratosen Grad I direkt in ein Plattenepithelcarcinom übergehen können, ohne dass sie die Stadien II und III durchschreiten. Eine Vergleichsstudie zwischen Ingenolmebutat und Diclofenac Gel zeigte zudem eine fast doppelt so gute Wirksamkeit für das erstere Präparat was die Reduktion der aktinischen Keratosen betrifft.
Die Checkpoint Inhibitoren spielen auch zunehmend im Bereich der NMSC eine wichtige Rolle. So wird wahrscheinlich ab Anfang nächsten Jahres Cemiplimab in Deutschland zugelassen, ein hochaffiner monoklonaler humaner Antikörper gegen PD-1 für die Therapie des Plattenepithelkarzinoms. Das Ansprechen dieses Präparates lag zuletzt in Studien bei circa 50 %. Auch für das aggressive Merkelzellkarzinom wird ein neuer Antikörper hoffentlich bald zugelassen werden. Avelumab zeigte in Studien ein 62-prozentiges Ansprechen nach drei Monaten Therapie. Auch Nivolumab kann beim Merkelzellkarzinom wirksam sein, hier zeigte sich ein Ansprechen von 68 % nach sechs Monaten. Zudem kann dieses Präparat auch bei Patienten mit Kaposisarkom oder Angiosarkom wirksam sein.
Beim Basalzellkarzinom, welches nicht unbedingt einer operativen Sanierung bedarf, zeigte sich Imiquimod im Vergleich zu 5-FU wirksamer. Die Photodynamische Therapie war zudem diesen beiden Therapien unterlegen, wenn man die Rezidivrate und die Abheilung berücksichtigt. Dies haben Daten über eine Nachbeobachtungszeit von fünf Jahren ergeben. Eine Ausnahme jedoch sind Basalzellkarzinome an den Beinen, hier war die Photodynamische Therapie effektiver als eine lokale Therapie mit Imiquimod, dies betrifft auch die Behandlung von primär knotigen Basalzellkarzinomen.
Eine weitere Form des NMSC ist die Mycosis fungoides (MF). Hier gibt es unterschiedliche Varianten. Eine bisher eher vernachlässigte aber dennoch häufige Form ist die Hypopigmentierte MF. Diese betrifft besonders häufig Patienten mit einer dunkleren Haut und überwiegend junge Patienten. Erfreulicherweise wird diese meist, wenn auch mit mehreren Jahren Verzögerung, noch in einem frühen Stadium diagnostiziert, so dass eine lokale Therapie in Kombination mit einer Phototherapie meist ausreichend ist.

In den letzten Jahren haben wir erfahren, dass der frühzeitige hochdosierte Verzehr von Erdnuss bei Säuglingen eine schwere Erdnussallergie reduzieren kann, wenn vorher noch kein Hautkontakt mit Erdnuss erfolgt ist. Was jetzt im Verlauf aber gezeigt werden könnte ist, dass es jedoch keinen positiven Effekt auf die Entwicklung einer Neurodermitis oder der Entwicklung anderer Allergien hat, sondern wirklich nur isoliert für die Erdnuss Allergie wirkt. Interessant ist auch die Beobachtung, dass geröstete Erdnüsse ein höheres allergenes Potenzial haben als gekochte Erdnüsse.

Eine Folge des Klimawandels ist auch die zunehmende Verbreitung von Ambrosia/Ragweed. Gegen diese Pollen sind vor allem in den USA zwischen 18-26% der Bevölkerung bereits sensibilisiert. Dies hat mehrere Gründe. Zum einen verfügt eine einzige Pflanze über ca 1 Milliarde Pollen und zum anderen können diese bis zu 1000 Kilometer weit fliegen. Dann kommt noch hinzu, dass nur eine geringe Pollenkonzentration schon ausreicht um eine Reaktion auszulösen. Da sich diese Pflanze schon bis nach Italien ausgebreitet hat, ist es also nur noch eine Frage der Zeit bis sie auch bei uns ihr Unwesen treiben wird.
Bei den allergischen Immuntherapien ist eine Option der passiven Immuntherapie interessant, bei welcher rekombinant hergestellte allergenspezifische IgG-Antikörper subkutan injiziert werden. So hat man gesehen, dass eine einmalige subkutane Injektion bei Katzenhaarallergikern einen bis zu 2 monatigen positiven Effekt hat. In wie weit dies zukünftig zum Beispiel bei Bedarf und vorübergehender Exposition zu Allergenen sinnvoll sein wird bleibt abzuwarten. Eine neue Form der Immuntherapie stellt die epidermale Immuntherapie da. Diese ist gerade in der Entwicklung für Erdnuss. Hierbei wird ein spezielles Pflaster mit dem Wirkstoff auf intakte Haut geklebt, dies soll einer klassischen Immuntherapie ebenbürtig sein. Die Zulassung wird voraussichtlich für 2019 erwartet.
Eine noch unterschätzte beziehungsweise wenig bekannte Allergie ist die so genannte alpha-GAL-Allergie. Hierbei handelt es sich um eine verzögerte Reaktion auf rotes Fleisch. So kommt es nach dem Genuss von Rind oder Schweine Fleisch zu klassischen allergischen Reaktionen, häufig auch gepaart mit Bauchbeschwerden. Die Verzögerung beträgt im Durchschnitt circa 100 Minuten, variiert jedoch von 45 bis circa 210 Minuten. Meist braucht es aber einen zusätzlichen Cofaktor um diese Reaktion auszulösen, daher erfahren die Patienten diese Allergie auch nicht jedes Mal bei dem Genuss von rotem Fleisch. Ein klassischer Cofaktor ist zum Beispiel Alkohol. Hier ist vor allem die Anamnese sehr wichtig.

Im Bereich der Genitalschleimhauterkrankungen ist der Lichen sclerosus et atrophicans eine der häufigsten Erkrankungen mit denen Dermatologen im Alltag zu tun haben. Diese Erkrankung wird weiterhin am effektivsten mit Clobetasolproprionat behandelt, dies ist wirksamer und meist auch besser verträglich als Calcineurininhibitoren. Wichtig ist hier eine ausreichend lange Therapiezeit von circa zwölf Wochen bei einer zweimal täglichen Behandlung. Trotz dieser langen Behandlungsphase besteht kein erhöhtes Atrophierisiko. Danach ist eine Erhaltungstherapie mit zum Beispiel zweimal pro Woche Calcineurininhibitoren oder Clobetasolproprionat sinnvoll. Systemisch verfügen wir leider über keine gute Therapie. Die Ultima Ratio bei Mann besteht in der Cirumcision. Diese geht laut neuen Erkenntnissen nicht mit einer Reduktion oder Verschlechterung des Sexuallebens einher. Auch bei einer Phimose kann man vor einer Beschneidung vor allem im jugendlichen Alter eventuell mit topischen Steroiden zu einer ausreichenden Besserung der Symptomatik kommen, so dass eine Beschneidung nicht unbedingt in allen Fällen notwendig sein muss.
Ein sehr schwer in den Griff zu bekommendes Problem bei der Frau ist die so genannte Vulvodynie, hierbei handelt es sich um ausgeprägte Schmerzen im Bereich des weiblichen Genitalbereichs die über mindestens drei Monate bestehen und klinisch nicht wirklich objektivierbar sind. Für diese Erkrankung besteht keine wirklich effektive Therapie. Die Ultima Ratio besteht hier in der Exzision des betroffenen Areals. Häufig ist diese Erkrankung jedoch somatoform und stark psychogen beeinflusst, so dass man hier sehr vorsichtig und geschickt die Patientinnen auf eine gegebenenfalls psychotherapeutische Intervention hinweisen sollte. Besteht jedoch ein geringer Zweifel, ob nicht doch eine andere Erkrankung dahinter stecken könnte, ist eine Biopsie zu empfehlen. In bis zu 60 % der Fälle konnte durch einen erfahrenen Dermatohistopathologen doch eine andere Erkrankung nachgewiesen werden, welche ursächlich bekämpft werden konnte.

Auch dieses Jahr setzt die Syphilis ihren Siegeszug fort. Im Vergleich zu 2001, als wir circa 2000 neue Infektionen pro Jahr hatten, lag dieser Wert im Jahr 2017 bei 7500 Fällen. Auch die Einführung der PrEP zur Prävention von HIV Erkrankungen führte zu einem weiteren Anstieg der Syphilis, da vermehrt auf die Benutzung von Kondomen verzichtet wird, und daher andere sexuelle übertragbare Erkrankungen zunehmend diagnostiziert werden können. Nichts desto trotz ist diese präventive Therapie sinnvoll und erfolgreich, vor allem aus England, und hier insbesondere aus London liegen uns Zahlen vor, die zeigen, dass sich die Zahl der Neuinfektionen mit HIV um circa 40 % reduziert hat.
Eine interessante Arbeit konnte zeigen, dass die Gonorrhoe so wie wir sie heute kennen in Europa oder Afrika im Laufe des 16. Jahrhunderts entstanden ist und sich dann weltweit ausgebreitet hat. Bei der Gonorrhoe haben wir jedoch heutzutage zunehmend das Problem der Antibiotika Resistenzen, dies betrifft nun auch zunehmend das Azithromycin, nachdem Ciprofloxacin bei dieser Erkrankung kaum noch wirksam ist. Dennoch besteht weiterhin die Empfehlungen zur dualen Therapie mit Ceftriaxon und Azithromycin.
Noch häufiger jedoch tritt weltweit eine Infektion mit Chlamydien auf, dies stellt die zweithäufigste sexuell übertragbare Erkrankungen nach Trichomonas vaginalis dar. Dies ist vor allem relevant, wie auch eine dänische Studie aus dem vergangenen Jahr zeigen konnte, da genitale Infektionen mit Chlamydien eindeutig mit weiblicher Infertilität, Schwangerschaftskomplikationen und Frühgeburtlichkeit assoziiert sind. Hier ist aufgrund der anatomischen Gegebenheiten besonders zu berücksichtigen, dass Frauen die vaginal mit Chlamydien infiziert sind in circa 70 % der Fälle auch eine anale Chlamydieninfektion haben, dies erklärt sich primär durch eine Schmierinfektion. Aufgrund solcher Schmierinfektionen sollten Frauen die an einem Zervixkarzinom leiden auch durch einen Proktologen mit behandelt werden, da auch in 30-40 % der Fälle humane Papillomaviren bei diesen Patientinnen anal nachgewiesen werden können.

Abschließend kann man wieder gespannt sein, was das kommende Jahr an neuen Studienergebnissen und Erkenntnissen für uns bereithält.